DATA...............

Il sottoscritto...................................

nato a.............................................

in data............................................

residente a......................................

via.................................................

tel..................................................

E-mail............................................

sito................................................

Avendo letto lo statuto dell'Associazione culturale "MODEM" (O.N.L.U.S.) dichiaro di condividerne le finalita' E chiedo di essere iscritto per partecipare alle sue attivita'.

dichiaro di accettare lo statuto e mi impegno ad osservare i regolamenti deliberati.

Verso alla presentazione della domanda lire 10.000 quale quota di iscrizione per l'anno in corso.

FIRMA..................................................................

Nota: chiunque puo' fare domanda di iscrizione presentando richiesta per iscritto ad un incaricato del consiglio direttivo. E' possibile inoltre presentare domanda tramite internet allegando il presente modulo debitamente compilato, inviandola all'indirizzo E-Mail